中西醫結合運用「托裏消毒飲」治療兒童積液性中耳炎之心得

題目：中西醫結合運用「托裏消毒飲」治療兒童積液性中耳炎之心得

一、  概述

中耳炎(Otitis Media)簡稱OM，是兒童最常見的疾病之一。可以分為急性中耳炎AOM(Acute Media Otitis)，慢性中耳炎COM( Chronic Otitis Media)，慢性化膿性中耳炎CPOM(Chronic Purulent Otitis Media)，積液性中耳炎OME(Otitis Media with Effusion)，漿液中耳炎SOM(Serous Otitis Media)，黏液性中耳炎MOM(Mucous Otitis Media)……等。

本文要討論的是急性中耳炎AOM與積液性中耳炎OME兩大主軸。概略而言，正在急性發炎的，屬急性中耳炎；已無急性發炎反應，但中耳腔仍存在積液的，則屬於積液性中耳炎。積液性中耳炎的滲出液積久了會呈黏稠狀，類似文具用品的膠水(Glue)，所以又稱為「膠耳」Glue Ear。

急性中耳炎AOM進入恢復期後，約有45%在一個月內仍有積水，約10%在三個月內還有積水，這就是「急性中耳炎後的積液性中耳炎」。另外還有一種積液性中耳炎則與AOM無關，它是因為中耳腔的上皮細胞本身的分泌液需經由耳咽管排出，當耳咽管堵塞ETD(Eutachian tube dysfunction)和黏膜纖毛擺動失常(Mucocilliary Dysfunction)時，分泌液就會推積在中耳腔，造成積液性中耳炎。

發生積液性中耳炎後，大約有50%患者，積液在三個月內會自動消退，約有90%在一年內會消退，積液雖會自動消退，但也容易復發。

急性中耳炎會痛，通常會尋求醫療，常有病菌活躍，需要用到止痛藥或抗生素。相對的，積液性中耳炎不會痛、無菌、症狀不明顯(偶有聽力下降)，患者只感到耳悶、耳脹，甚至毫無感覺，所以常會疏於就醫。臨床上西醫的內科藥物療法對積液性中耳炎是「無效的」，有效的是「外科引流」。但積液性中耳炎積液的持續存在，卻是造成兒童後天性聽力失常的主因。

二、AOM與OME的流行病學(Epidemiology)

急性中耳炎最常發生的年齡是3個月到3歲，高峰期約在6個月到9個月大之間。１歲大時，約有60%已得過1次急性中耳炎，有7%得過3次的急性中耳炎。若小孩在六個月大前患過急性中耳炎，則有60%在二歲前會再復發。

積液性中耳炎最常發生的年齡則為一歲到六歲，兩歲大時盛行率約20%，五歲過後逐漸下降，七、八歲時約降至8%，及至十歲時，有80%的小孩至少已得過一次積液性中耳炎。三歲以下的小孩之積液性中耳炎經常是因先得過急性中耳炎後，再轉成積液性中耳炎的。

急性中耳炎與積液性中耳炎的發生率，在秋冬季比春夏季高。經常感冒、鼻過敏的小孩也較容易發生急性中耳炎與積液性中耳炎。

依據流行病學調查，下列有幾個因素會增加急性中耳炎與積液性中耳炎的發生率。

(1)送托嬰中心照顧者。

(2)仰躺著吸奶瓶者。

(3)沒有餵母乳者。

(4)家人有吸菸者。

(5)先天異常者(如唇顎裂、唐氏症)。

三、病因學(Etilogy)

中耳是鼓膜與外耳相連，以圓窗、卵圓窗與內耳相接。它本身是密閉的空腔，與外界交通主要之通道是耳咽管。耳咽管有三個主要功能：

(1)保護中耳不受病原感染。

(2)使中耳通氣，幫助維持中耳壓力，讓耳膜能正常振動。

(3)幫助中耳分泌物能正常流出。

耳咽管平時是關閉的，只有在吞嚥、打哈欠、咀嚼時打開。它的附近有四條肌肉，主要負責讓口打開的是tensor veli palatini muscle (TVP)。levator veli palatini muscle則負責維持管口的穩定度，協助TVP的功能。耳咽管通氣與引流的功能失常ETD (Eutachian Tube Dysfunction)，是造成中耳炎最主要的因素。

急性中耳炎會痛，有急性症狀，會積極求醫；相對於積液性中耳炎OME既不痛又鮮少症狀，稍不留意，極易疏忽。OME常造成兒童聽力受損，因此小孩有下列情況時，就需要特別的注意。

(1) 父母叫小孩，卻得不到回應，或者常常以「哈？(甚麼)」來回應。

(2) 看電視時音量特別大或是很靠近電視機。

(3) 說話與語言的學習能力差。

(4) 與同伴相處，顯得退縮或不能專心。

(5) 學校功課表現不佳

四、診斷與治療

急性中耳炎與積液性中耳炎的診斷，主要是靠耳鏡Otoscope檢查與鼓膜儀Tympanometer檢測。積液性中耳炎的積液堆積時間越久，黏稠度越高，中耳聽小骨就越容易沾黏而造成傳導性聽力失常。

英國國家保健署NHS(相當於台灣的衛福部)網站指出；「除了有病菌感染的急性中耳炎需用抗生素之外，內科藥物如抗生素(Antibiotics)、抗組織胺(Antihistamine)、鼻充血解除劑(Nasal decongestant)、全身或局部類固醇(Systemic or Nasal steroid)來治療急性中耳炎與積液性中耳炎幾乎都是無效、甚至是有害的，所以並不建議使用。」

西醫治療積液性中耳炎最有效的是外科手術。當診斷出積液性中耳炎之後，需經三個月內科「密切觀察」(因吃藥也是無效的)。如果三個月後積液仍在，或是聽力受損已達40dB以上，就會建議做鼓膜切開術並裝上耳通氣管Grommet，一年後Grommet會自動脫落。脫落後，有可能再復發。耳膜經切開後會有鈣化或發生破裂的風險，雖然發生率並不高。

治療積液性中耳炎，西醫還有一個輔助療法，就是用鼻孔吹氣球Otovent，利用吹氣打通耳咽管。

換言之，西醫內科藥物治療積液性中耳炎OME應該算是：「無效的醫療」。得了OME後，目前內科系真正的療法就是「等待、等待、再等待……」，等三個月後，有50%會「自癒」，等一年，90%會「自癒」。當「密切觀察」到有聽力失常之虞時就動手術，切開耳膜，裝通氣管Grommet引流。

五、我治療積液性中耳炎的經驗與心得分享

造成中耳炎最重要的因素是耳咽管阻塞ETD及黏膜纖毛功能失常(Mucocilliary Cilliary Dysfunction)。耳咽管的開口是在鼻咽腔，那些常常感冒、鼻塞及鼻過敏的小孩，因鼻咽腔附近水腫及氾濫的鼻涕易造成耳咽管口的堵塞。治療的目標應朝向「清潔鼻咽腔、疏通耳咽管與改善黏膜纖毛」。長期則需改善患者體質，減少感冒頻率，並治癒過敏性鼻炎。

在疏通耳咽管方面，我採用的是物理性及機械性方式，運用西醫器械耳鼻喉科治療台的工具，對患者做「深部通鼻子」(局部治療Local Treatment)，再加上「脈衝式洗鼻機」用中藥蒼耳子洗鼻合劑(內含蒼耳子及多種解表活血化瘀中藥)，清洗鼻咽腔，改善耳咽管開口附近的內環境，有利於黏膜修護。並採「鵝不食草、細辛、皂角刺」等鼻病專用藥來噴鼻，刺激打噴嚏，運用物理學上的「白努利原理」，製造耳咽管開口處的負壓，有利於排出中耳積液，這與西醫的輔助療法-鼻孔吹氣球Otovent有異曲同工之妙。

改善黏膜纖毛擺動力則導入中醫「補氣行氣、活血化瘀」的觀念。「萬病回春」的「托裏消毒飲」正好符合這個觀念。托裏消毒飲主治：「癰疽氣血俱虛，腫不能潰，或潰不能歛」。凡「癰疽已成，內潰遲滯者，因血氣不足，不能助其腐化，宜服此方以托之」。無力排出中耳積液，耳咽管不通，正符合「氣血不足，氣虛、氣滯、血瘀」的概念，需要「通竅、活血、化瘀、補氣、行氣」。托裏消毒飲方中的人參、白朮、黃耆、當歸、白芍、川芎能「補益氣血，內托生肌」；白芷、桔梗能「消腫排膿」；皂角刺「托毒排膿，活血消腫」；金銀花「清熱解毒」；茯苓「滲濕健脾」，厚朴「瀉實滿」。全方與積液性中耳炎的ETD與Mucocilliary Dysfunction概念相當吻合。

我以托裏消毒飲為主方加減，若是急性成分高者(紅腫發炎)，則重用銀花、連翹等清熱藥，若是積液性成分高者(阻塞、無力)，則重用黃耆、人參、白朮以補氣，用皂角刺、石菖蒲以通竅，托膿外出。

自104年3月至105年4月期間，我的門診中以耳鏡檢查，計有20名積液性中耳炎患者且接受完整中西醫結合治療的，其中19名患者，積水在三個月內消退，只有1名6歲的男童治療滿三個月後積液仍在，家長轉外科手術。而積液成功消退最快的案例，甚至只花了三個星期的時間。

六、結論與討論

依據英國NHS(國家保健署)的網頁公告，西醫內科藥物療法對積液性中耳炎是無效的，等待三個月則約有50%會自癒。但問題是：「在等待的期間，患者如何知道自己會不會自癒？最後那不自癒的10%會是我嗎？」而且OME最重要的問題並不在於積水消不消退，而是「積液持續存在，聽力會不會受損？」所以「盡快讓耳咽管打通，使得積液流出」，應該是所有患者及家長共同的期待。

本人的中西醫結合療法收集的個案雖未達具有統計意義的30例，但經積極治療後，在三個月內成功的案例顯然比NHS所說的50%要高出許多。相信假以時日，診所收集到足夠的個案，就可以改寫積液性中耳炎用中西醫結合的治療模式。

防止中耳炎(AOM與OME)的再復發，需要改善鼻腔、耳咽管的內環境，也就是要改變患者體質，這部份希望下次有機會再與大家分享。

參考資料：

1.     Otitis Media With Effusion  Medscape Updated: Feb 04, 2016
Author Thomas S Higgins, Jr, MD, MSPH Rhinologist and Associate in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kentuckiana Ear, Nose and Throat, PSC

http://emedicine.medscape.com/article/858990-overview

2.Otitis Media with Effusion PatientPlus articles( are written by UK doctors)
http://patient.info/doctor/otitis-media-with-effusion

3.Acute otitis media in children: current epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and treatment.
Leibovitz E1, Greenberg D.
Chang Gung Med J. 2004 Jul;27(7):475-88.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15508870

4.NHS Choices Your health, your choices
Glue EAR
http://www.nhs.uk/Conditions/Glue-ear/Pages/Treatment.aspx
註：NHS (National Health Service of United Kingdom)即英國保健署，相當於台灣的衛福部。

附圖1-4：白努力原理在治療中耳炎上的運用

照片1-4：4歲半學童陳XX，105/4/6診斷中耳炎，經中西醫結合積極治療三個星期後，4/27積液已退，中耳恢復正常。

照片5：氣泡出現就是耳咽管打通，空氣進入中耳腔的指標。

照片6：耳咽管開口處因水腫、黏液增多而容易阻塞。

截圖：英國NHS國家網站指出：用抗組織胺、鼻充血解除劑及抗生素
治療Glue Ear(OME)是無益的。